Getuigen: Hendrik van Donselaar, 52, schipper, won. Langbroek; Willem van Soest, 41, arbeider, won. Langbroek.
Aangifte door vader, 26, arbeider, won. Langbroek, nr. 1, letter B.
Geb. 12 uur 's middags.
Alleen H. van Donselaar is in staat de akte te ondertekenen.