Getuigen: Klaas van Kooten, 34, arbeider, won. Langbroek; Jan van Amerongen, 55, arbeider, won. Langbroek.
Aangifte door vader Jogchem, 29, arbeider, won. Langbroek, huisletter A nr. 12.
Moeder omschreven als Jeremia de Bruin.
Niemand is in staat de akte te ondertekenen.